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详细细节来了,川航3U8633航班备降事件调查结果公布

脢脌陆莽脙帽脪芒脥酶 2020-06-02 19:20:46

详细细节来了,川航3U8633航班备降事件调查结果公布


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近日,中国民用航空安全信息系统发布了“2018年5月14日川航3U8633重庆至拉萨航班挡风玻璃空中爆裂脱落事件调查报告”。


© 由 解放日报 提供


这起事件当时只造成一人轻伤、一人轻微伤,并让英雄机长刘传健和他的机组人员广为人知。同时事件也被改编拍摄成电影《中国机长》在荧幕上与观众见面。


报告显示,造成挡风玻璃空中爆裂脱落最大可能原因是:B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。


© 由 解放日报 提供


分秒之间,机长人工操作飞机降落


2018年5月14日,四川航空用空客A319-133/B-6419号飞机执行3U8633重庆至拉萨航班,机上共有机组人员9人、旅客119人。本次公布的调查报告完整披露了事件发生的经过。


早上6时27分,飞机从重庆江北机场起飞,机长刘传健担任责任机长,右座副驾驶为徐瑞辰。


6时56分46秒,飞机上升到9800米(3.21万英尺)的巡航高度并保持。


7时7分5秒,飞机座舱高度(即旅客感受到的高度,为了确保旅客舒适性,飞机通过增压,使座舱高度一般控制在300至3000米之间)约1911.7米(6272英尺)时,飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。


7时7分6秒,副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了”,同时飞机出现告警信息。


7时7分10秒,舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声,随后机长刘传健说“我操作”。


7时7分19秒,机组向成都区域管制中心报告飞机故障,申请下高度并返航,报告风挡裂了,决定备降成都。


7时7分45秒,飞机座舱高度约在1906.8米(6256英尺)时,舱音记录器中又出现了一声“嘭”的闷响,随后出现连续噪音,并一直持续到飞机落地。


7时7分46秒,飞机自动驾驶断开,机长人工操纵飞机,开始下降高度。


7时8分14秒,飞机座舱高度上升至约8037米(26368英尺),达到全程最高,之后开始逐渐下降。


7时8分17秒至7时17分8秒之间,飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组,但未收到回应。


7时16分40秒,飞机飞行高度开始低于7193米(2.36万英尺),并继续下降。


7时19分,机组人员间隔7秒,两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY,区管均予以回应。


7时22分36秒,飞机飞行高度开始低于4800米。


7时29分39秒,飞机座舱高度降至约2721.3米(8928英尺),座舱高度警告消失。


7时41分5秒,刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地。


7时44分,3U8633与塔台建立联系,机组报告无法自主滑行,有机组、乘务员受伤。


机长缺氧驾驶近20分钟、头等舱靠枕一年后被发现……


伴随报告首次披露的还有大量细节,比如风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前,同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。


© 由 解放日报 提供


此外,机长曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度3048米(10000英尺)以上高空缺氧环境的总时间长达19分54秒。


5月14日事故发生后,中国民航局调查组检查发现,驾驶舱右风挡缺失,飞行控制组件向右上方翘起,驾驶室舱内部分组件缺失,副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失,机长的电子飞行手册丢失,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮完好。


此次公布的事故报告还透露,2019年7月26日,调查组在四川省雅安市宝兴县一座海拔4273米高的山上,找到了丢失的飞机组件和头等舱靠枕。


© 由 解放日报 提供


调查的目的是防止类似事故再次发生


报告正文部分,中国民航局向飞机制造商空客公司提出了安全建议,包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空客公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制,确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。


根据空客公司提供的信息,川航“5·14”事故发生前,空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件,但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落,飞机安全降落。历史报告显示,电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一,和川航“5·14”事故的原因基本一致。


事故报告还对民航局、川航等提出了安全建议,特别是针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况,建议航空运营人在相关手册中明确,如飞行员因为操纵飞机等原因,不方便自己戴上氧气面罩,其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下,第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。


民航机长陈建国指出,按照国际民航组织公约,调查事故的目的是为了防止未来有类似的事故再次发生。从调查报告来看,除了整个机组良好密切地配合外,运气也是十分重要的因素。


“事故发生时,天气晴朗,飞机也没有完全进入山区。同时飞机也没有在云中,驾驶舱内温度、能见度不至于太低而影响到飞行员参考仪表和人工操纵飞机。”陈建国说,“而且前风挡脱落对飞机增压的损失不是太大,驾驶舱能维持远高于机外9800米的氧气含量,机长幸运地在丧失意识前下降了到较低的高度。”


也因此,总结教训,避免事故再次发生至关重要。


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